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                        爭議中發展的“封閉抗體免疫療法”

                        文章來源:西南不孕網 發布時間:2019-06-27 本文已被閱讀:

                        核心提示: 人們對封閉抗體免疫治療的認識存在誤區,使原本作為對照指標的免疫療法現在變成反復性病因學的診斷指標!胺忾]抗體與免疫治療”是保胎毛利率最高的方法。...

                        近期“封閉抗體免疫療法”再次進入公眾視野,引發熱議。河北省人民醫院優生優育科的張寧醫生接受了澎湃記者()的采訪。從2009年至2014年,他從事過5年的封閉抗體免疫治療。從大力推廣到有原則地抵制,張寧醫生對這種免疫療法的態度發生了極大轉變。他認為人們對封閉抗體免疫治療的認識存在誤區,使原本作為對照指標的免疫療法現在變成反復性病因學的診斷指標。與此同時,接受免疫治療的群體也發生了變化。
                        始于20多年前的免疫治療
                        中國免疫治療始于大約20年前。 20年前,學術界對免疫治療的態度還不明確,成功率仍未得到證實。免疫治療興起之初,人們大多對此持否定態度。最早對封閉抗體免疫治療的嘗試源自于一批無路可走的孕婦。她們是多次流產(4-5次),而且經歷過多次黃體酮保胎卻依然失敗的群體,承受著流產帶來的巨大痛苦,甚至對自身產生懷疑和否定?释I女性想要排除一系列導致流產的原因,她們選擇通過免疫治療的方法來保胎。醫生們同時會結合使用一切有效的方式,避免孕婦流產,于是在這類群體中存在廣泛的經驗性用藥。
                        胚胎在母親子宮里孕育,存在一半來自父系的非母體成分。正常情況下人類妊娠得以繼續是因為母體的免疫系統沒有對胚胎進行攻擊。于是就有“免疫派”的先賢推測,有一些反復多次流產的人是因為母體的免疫系統對胚胎產生攻擊而導致的。接著他們開始針對性研究,提出封閉抗體免疫療法,提取丈夫的淋巴細胞,注射到女性體內,以此試圖對母親的免疫系統進行干預,讓它不再抑制或反抗胚胎細胞。
                        2009年8月左右,CCTV-10科教頻道的《科技之光》欄目播出了一期節目——“用種牛痘的方法治療反復流產”,講述一名大約經歷了9次流產的女性在接受免疫治療之后,成功分娩了健康胎兒。這樣振奮的消息不脛而走,免疫治療逐漸流行起來。
                        就在那年,張寧參加了工作,進入河北省人民醫院?剖乙晃荒觊L的女醫生開始教他做免疫治療提取淋巴細胞。他們在練習時抽自己的血,一次30ml。當時醫生一個上午最多只能為4-5個患者進行封閉抗體檢測。5年之后,由于患者增多,加班也忙不過來,張寧所在的醫院改進了方法,一上午可以做20個以上的病例。他說:“我們做免疫治療處理的血量是每人份30ml標本,而許多醫院是15-20ml標本。提升速度的竅門就在于將吸管加血清標本,改成注射器滴入血液標本,這樣別人一次只能加一個標本,我同時可以加8個標本甚至更多!
                        張寧所在醫院采用的免疫治療方法,首先在女性配偶的肘靜脈上抽血,抗凝,然后把血加入分離液上離心,利用比重分離,一次大約15-20分鐘。接著將提取的淋巴細胞注射進女性前臂三角肌處皮下、皮內,各注射3點。這樣的治療孕前需要4-7次,孕后需要3-5次。
                        封閉抗體作為免疫治療對照效果的指標而誕生
                        女性流產包含了眾多可能:胚胎自身異常、感染因素、母體健康、血型、內分泌、免疫等。排序取自和流產相關性的經驗,還有很多醫學無法解釋的情況。
                        最常見的原因是胚胎染色體異常,即胚胎的染色體在數量或者結構上發生異常,無法正常發育而導致流產。
                        如何證明封閉抗體免疫療法——將淋巴細胞和生理鹽水的混合物肌注到女方的皮下這一行為,能夠抑制女性懷孕后的免疫系統,避免流產呢?
                        起初,封閉抗體是作為免疫治療“對照效果”的指標而誕生的。它存在于正常孕婦血清中,可以抑制淋巴細胞對胚胎進行攻擊!耙郧坝羞^研究表明,在流產的人當中,封閉抗體呈陰性的比例比較高。但具體情況如何,還是應該去查資料!碧旖蚴衅浇蜥t院婦產科主任醫師陳亞瓊說道。
                        如果想要驗證女性在接受免疫治療后產生了封閉抗體,首先要證明在治療之前人體是沒有封閉抗體的。也就是說,醫生在患者接受治療之前為她檢查封閉抗體,證明此時是陰性的,即體內沒有這類抗體。然后孕婦接受治療之后復查,封閉抗體呈陽性。這樣醫生就可以向孕婦證明封閉抗體轉陽是免疫治療的作用,使人體產生了相應變化。
                        然而,封閉抗體檢測易出現假陽性和假陰性。張寧說:“在最初,封閉抗體經常受到學術界質疑的原因就是,封閉抗體使用的檢測方法與抗精子抗體、抗內膜抗體、抗卵巢抗體等生殖抗體相同——均為免疫熒光(ELISA)的測定方法,這種方法與生俱來的問題就是檢測不準確,容易出現假陽性,當然也有假陰性!
                        在一切悄無聲息的變化過程中,封閉抗體-免疫治療越做越紅火。因為沒有一個醫生能告訴患者是什么原因導致了反復流產,而封閉抗體陰性讓這些迷茫的人一下找到了方向,雖然封閉抗體陰性并不直接表明是免疫排斥導致的胚胎停育。
                        主動免疫治療中的過度醫療
                        我國著名的婦產科學專家,生殖免疫學的創始人和開拓者之一林其德醫生在2013年廣州全國女性生殖免疫及相關疾病的講座上提到:主動免疫治療主要適合于流產三次及以上的患者,在針對流產一次或兩次的孕婦群體的主動免疫治療的臨床試驗中,對照結果顯示無統計學意義。此外,早年這一治療采用的是孕前3-4次,孕后3-4次,而現在發現有病人會要求主動免疫7-10次,甚至在封閉抗體呈陽性的情況下,仍進行主動免疫治療。
                        這種治療方式在實際應用中存在著過度醫療的問題。張寧表示,河北省人民醫院當時的做法是,先給孕婦檢查甲狀腺功能、泌乳素,監測排卵了解卵泡發育的情況,排卵后查雌孕激素水平、夫妻雙方染色體等。如果這些有問題就治療,沒有的話,才繼續檢查封閉抗體。
                        但是在實際的臨床應用過程中,新的問題不斷涌現。張寧的團隊使用上海國藥的淋巴細胞提取液,一瓶試劑可以做20人左右,檢驗結果需要一周。為了節約成本,他們兩周做一次。但是很多患者是外地的,不愿意來回跑,寧愿花260元檢測費將所有的檢查包括封閉抗體一起做了。
                        “就算和患者解釋這是免疫治療的對照指標而非診斷指標,不能作為病因學診斷,還是會有患者說你先給我查一下看看吧。我想復發性流產的女性很容易理解我描述的這種場景,她們希望把能查的都查一下!睆垖幷f。對照指標和診斷指標的區別在于,前者用來驗證推理,具有參考價值,而后者則是診斷病因!搬t學檢驗是驗證推測,并不是告訴我們原因的,我們利用檢驗,但是不能被檢驗牽著鼻子走!
                        于是封閉抗體就演變成為了復發性流產群體的常規檢測項目。當檢查出孕婦封閉抗體陰性的情況時,醫生面臨著兩種選擇:一是直接咬定這種情況需要做免費治療,此時原本作為對照指標的封閉抗體就被默認為了診斷指標;另一種是耐心向患者解釋做這個治療可能有好處,但不能認定流產一定是免疫因素導致的,不做免疫治療也有再次妊娠成功的可能性。
                        前一種交流方式最為簡潔,而第二種方式往往需要花費醫生很長的時間同患者反復交流,有些患者暫時接受了這種觀點,但通過咨詢其他醫生了解到除了黃體酮保胎外沒有什么更好的方法,于是又回來再做免疫治療。這或許是因為只通過黃體酮保胎無法給孕婦們足夠的心理保障。
                        “醫學和醫療不同,前者是人們對科學、對真理的向往。而后者則遵從著一般行業發展的規律,最節省醫療提供方交流的時間與經歷,同時追求醫療利潤最大化,是醫療市場的兩大潛規則!睆垖幷f道。
                        爭議中發展的治療
                        常規保胎治療方案,黃體酮保胎或聯合地屈孕酮、安琪坦等孕激素制劑保胎到孕12周的費用目前大概是150元至900元(包括藥物成本)。而免疫治療一次的費用在全國各醫院在300元-700元/次不等,孕前4-7次,孕后3-5次,如果封閉抗體轉陽后3個月不能懷孕還需要進行數次加強治療。以河北省人民醫院優生優育中心為例,一對進行免疫治療的夫婦整體花費至少在4000元,還不包括孕期其它檢查和同時使用的保胎藥物的費用。而免疫治療的耗材成本費用在每人每次20元,張寧醫生說:“給我花10000元配備兩個離心機和一個無菌超凈工作臺,一個護士采血,我一上午能完成20例免疫治療!
                        “封閉抗體與免疫治療”并不是保胎的最好方法,卻是保胎毛利率最高的方法。張寧認為,為了應對一些人花錢買放心的思想,診費起了作用?墒谴蟛糠种袊饲撇黄鹪\費,又會心有不甘,認為不做檢查化驗,不做治療為什么給大夫錢?目前社會價值觀中忽視了醫療行為中知識與經驗的價值。因此免疫治療的“高暴利復雜醫療模式”應運而生并且越做越大就成了必然。這種噱頭式治療方式的存在又有其時代的合理性,就好像被濫用的概念性補腎一樣。
                        除了實際療效,免疫治療的監管也面臨著質疑。在實際操作上,張寧認為,將淋巴細胞提取,配合生理鹽水皮下注射到女方體內的治療過程不一定可靠。首先注射的藥品并不屬于非藥監局監管范圍,而且這種醫療行為每一批次的可靠性、其他醫療機構復制這一醫療行為后的有效性都難以保證。例如注入女方體內淋巴細胞的總數與濃度無法確定,同時,實驗室操作者的熟練程度和手法也不一樣。
                        通過免疫治療和其他孕激素結合的保胎方式,張寧的團隊曾經因免疫治療技術取得良好成績而獲得了河北省衛生廳的科技進步獎。經過摸索探究,如今張寧了解到免疫治療的弊端,從而開始反對它!按蟛糠轴t學項目都是出于好意誕生的,但是因為當時的認知局限,或者因為濫用,最后反而產生負面影響。各個行業都在追求利潤,只是醫療行業內應有具體嚴格的標準和操作流程來規范任何一個醫療技術的使用!

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